POST AT WORK SITE — VALID FOR THIS SHIFT ONLY يُعلق في موقع العمل — صالح لهذه الوردية فقط
Vinn Al Azl
VINN AL AZL
فَنّ العَزْل · Saudi-Korean Insulation
Permit to Work
تصريح العمل
DOC: VAA-HSE-PTW-001 · REV 1.0 · GI 6.029 / SHEM-13
Permit Number / رقم التصريح
VAA-PTW-________
Issue Date / تاريخ الإصدار
_______________
Validity / مدة الصلاحية
From ____ To ____
PERMIT TYPE — TICK ONE ONLY نوع التصريح — اختر واحد فقط
HOT Hot Work عمل حار
CLD Cold Work عمل بارد
CSE Confined Space حيز مغلق
WAH Work at Heights عمل بارتفاع
ELC Electrical كهربائي
EXC Excavation حفر
LFT Lifting رفع
WORK DETAILS / تفاصيل العمل
Project / المشروع
________________________________
Client / العميل
________________________________
PO Number / رقم أمر الشراء
________________________________
Location (Area / Unit / Equipment Tag) / الموقع
________________________________________________________________
Drawing / Iso # / رقم الرسم
________________________________
Description of Work / وصف العمل (Bilingual EN+AR)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Contractor / المقاول
Vinn Al Azl
Sub-contractor / المقاول الفرعي
________________________________
No. of Workers / عدد العمال
________________________________
HAZARD CHECKLIST — TICK YES / NO / N/A (ALL 20 MUST BE ANSWERED) قائمة المخاطر — يجب الإجابة على جميع البنود
Hazard / Control Check
YES
NO
N/A
1. Has a Risk Assessment / JSA been completed and signed for this task?هل تم إعداد تقييم المخاطر؟
2. Have all workers received Toolbox Talk on hazards & controls today?هل تم تنفيذ اجتماع السلامة اليومي؟
3. Has the equipment / line been isolated, drained, depressurized, purged?هل تم عزل المعدات وتفريغها؟
4. Are Lock-Out / Tag-Out (LOTO) devices installed and tagged?هل تم تركيب أقفال وعلامات العزل؟
5. Has a gas test been performed and results documented below (LEL/O₂/H₂S/CO)?هل تم اختبار الغازات؟
6. Is the work area cordoned off with proper signage and barricades?هل تم تطويق منطقة العمل؟
7. Are all combustible materials removed or covered (within 10m radius)?هل تم إزالة المواد القابلة للاشتعال؟
8. Is firefighting equipment available (extinguisher · blanket · hose) within reach?هل معدات الإطفاء جاهزة؟
9. Has a Fire Watch been assigned (mandatory for Hot Work — 30min post-work)?هل تم تعيين مراقب حريق؟
10. For confined space: standby attendant assigned with rescue equipment ready?هل المراقب الخارجي جاهز للحيز المغلق؟
11. For heights: scaffolds green-tagged · harnesses inspected · 100% tie-off?هل السقالات والأحزمة مفحوصة؟
12. Adequate lighting and ventilation provided in the work area?هل الإضاءة والتهوية مناسبة؟
13. Communication system (radio / phone / signals) tested and operational?هل تم اختبار الاتصالات؟
14. First aid kit and trained first aider on site and identified?هل المسعف ومعدات الإسعاف جاهزون؟
15. Emergency evacuation route and muster point briefed to all workers?هل تم شرح مخارج الطوارئ؟
16. SDS for all chemicals on site and reviewed (adhesives, solvents, foam)?هل توجد صحائف بيانات السلامة الكيميائية؟
17. WBGT / heat-stress monitoring active (Jun-Sept · 12:00-15:00 ban observed)?هل تم رصد الإجهاد الحراري؟
18. All tools and equipment inspected, color-tagged, and within calibration?هل تم فحص ووسم الأدوات؟
19. Workers wearing all required PPE per RA — verified by supervisor?هل يرتدي العمال معدات الوقاية الكاملة؟
20. Client / Asset Owner notified and pre-job walkdown completed?هل تم تبليغ العميل وجولة التفتيش؟
Vinn Al Azl · Permit to Work · v1.0 · CONFIDENTIAL Page 1 / 2
Vinn Al Azl
VINN AL AZL
فَنّ العَزْل · Saudi-Korean Insulation
Permit to Work
تصريح العمل
DOC: VAA-HSE-PTW-001 · REV 1.0 · CONTINUED
REQUIRED PPE — TICK ALL APPLICABLE معدات الوقاية الشخصية المطلوبة — اختر كل ما ينطبق
Hard Hatخوذة
Safety Glassesنظارات
Safety Boots S3حذاء سلامة
Hi-Viz Class 3سترة عاكسة
FR Coverallبدلة مقاومة للحريق
Gloves — Cut Lv 5قفازات
Gloves — Chemicalقفازات كيميائية
Gloves — Heat 350°Cقفازات حرارية
Full Harness + DLحزام أمان
Face Shieldواقي وجه
Welding Helmetخوذة لحام
FFP3 Maskقناع غبار
Air-Fed Respiratorجهاز تنفس
SCBA / SARجهاز تنفس مستقل
Ear Plugs + Muffsسدادات أذن
Tyvek Suitبدلة Tyvek
Cryo Gloves & Apronقفازات تبريد
Cooling Vestسترة تبريد
Dielectric Bootsحذاء عازل
Personal Gas Monitorجهاز كشف غاز
GAS TEST RECORD — RECORD ALL READINGS PRIOR TO ENTRY AND EVERY 2 HOURS سجل اختبار الغازات
Time
الوقت		 Gas Test Reading / قراءة اختبار الغاز Tester Name & ID
اسم الفاحص		 Tester Sign
التوقيع		 Pass / Fail
قبول/رفض
O₂ %
19.5 – 23.5		 LEL %
< 10		 H₂S ppm
< 10		 CO ppm
< 25
______P / F
______P / F
______P / F
______P / F
______P / F
Gas detector S/N: ____________________ · Calibration date: ____________________ · Bump test:   Done   /   Not done
AUTHORIZATION — 3-TIER SIGN-OFF REQUIRED الاعتماد — ثلاث مستويات توقيع مطلوبة
1. ISSUER — HSE OFFICERمُصدر التصريح
Name: ____________________
Iqama #: __________________
Cert.: NEBOSH IGC / OSHA 30
Date: ____________________
Time: ____________________
Signature · التوقيع
2. ACCEPTOR — SITE SUPERVISORالمتسلم
Name: ____________________
Iqama #: __________________
I confirm I understand the hazards and accept responsibility for safe execution.
Date: ____________________
Time: ____________________
Signature · التوقيع
3. APPROVER — CLIENT / ASSET OWNERالمعتمد
Name: ____________________
Title: ____________________
Company: __________________
Date: ____________________
Time: ____________________
Signature & Stamp · التوقيع والختم
PERMIT CLOSURE — END OF SHIFT / END OF JOB إغلاق التصريح — نهاية الوردية / نهاية العمل
Work Completed / تم إنجاز العمل
YES / نعم PARTIAL / جزئي SUSPENDED / موقوف
Closure Date & Time / تاريخ ووقت الإغلاق
________________________________
Closure Verification — Site Restored / تأكيد إعادة الموقع
Tools removed / الأدوات أُزيلت LOTO removed / أقفال العزل أُزيلت Area cleaned / المنطقة نظيفة Fire watch held 30 min / مراقب الحريق Barricades removed / الحواجز أُزيلت Waste disposed / النفايات أُزيلت Client notified / تم تبليغ العميل Equipment returned to service / المعدات عادت للخدمة
CLOSER — SUPERVISORالمُغلق
Name: ____________________
Iqama #: __________________
Date / Time: ______________
Signature · التوقيع
VERIFIER — HSE OFFICERالمُتحقق
Name: ____________________
Iqama #: __________________
Date / Time: ______________
Signature · التوقيع
CLIENT ACCEPTANCEقبول العميل
Name: ____________________
Company: __________________
Date / Time: ______________
Signature & Stamp · التوقيع والختم
NO PERMIT = NO WORK · INVALID IF UNSIGNED OR CONDITIONS CHANGE لا تصريح = لا عمل · لاغٍ إذا لم يوقع أو تغيرت الظروف
Vinn Al Azl · Permit to Work · v1.0 · CONFIDENTIAL Page 2 / 2